Анкета пациента для
удаленной (онлайн) консультации

Если вы оказались на этой странице, значит вы успешно записались на онлайн консультацию у одного из специалистов «Клиники Юлии Щербатовой».

Пожалуйста, прочитайте все, что мы написали ниже — это сделает подготовку к консультации простой и понятной, а значит сэкономит вам массу времени. Но если все равно вы чего-то не поняли, не стесняйтесь спросить у нашего специального администратора, который ведет этот проект — напишите ему в WhatsApp по номеру 8 (915) 266-9725. Он ответит вам с 10:00 до 20:00 по московскому времени в ближайшие несколько часов.

  • Обратите внимание, для разных специалистов у нас разные анкеты. Если вы не знаете, какой специалист вам нужен, выберите анкету «Я не знаю».
  • Перед тем как заполнять анкету, вам нужно подготовьте две важные вещи: анализы и фотоснимки лица и/или проблемных зон. Файлы с анализами и фотографиями нужно будет загрузить в конце анкеты.

    Зачем нужны фотоснимки?
  • Они заменяют доктору осмотр пациента, который очень важен для постановки диагноза. Для доктора нет несущественных деталей: внешние признаки, которые вам кажутся незначительными, на самом деле могут быть важными симптомами. Это может быть покраснение, пигментные пятна, небольшие сосуды, потемнение кожи на коленях или локтях, новообразования, родинки и много всего другого. Доктору так же важно иметь ваши снимки до лечения, чтобы потом он мог оценить результаты терапии. Поэтому прислать снимки так же важно, как и результаты анализов.
  • Все анализы и фотоснимки хранятся в вашей медицинской карте. Доступ к ней имеет только медицинский персонал — администратор и ваш лечащий врач. Все это конфиденциальная информация и к ее хранению мы относимся очень строго и трепетно.
  • Важно правильно сделать фотоснимки. Про это мы написали подробную инструкцию с примерами. Пожалуйста, посмотрите ее — это не займет много времени.

    Анализы
  • Для нас актуальные свежие анализы — это те, которым не больше трех месяцев.
  • Какие анализы могут быть нам полезны? Общеклинический и биохимический анализ крови и мочи, гормональные исследования, исследования витаминов и микроэлементов. Вы можете загрузить их тоже в конце анкеты.

  • К анкете можно загрузить до 10 файлов: просто выделите все нужные файлы и нажмите «Загрузить». Если не получилось загрузить все файлы — дошлите их администратору проекта в WhatsApp или на e-mail.
  • Не забудьте в конце нажать кнопку «Отправить», чтобы доктор получил ваши ответы.
Косметолог
Эндокринолог
Я не знаю
Ответьте на вопросы, чтобы пройти консультацию у косметолога
Нажмите «Отправить», чтобы специалист мог связаться с вами
Фамилия и имя
Ваш пол
Дата рождения
Ваша страна
Ваш город
Это ваше первое обращение в нашу клинику?
От кого (или откуда) вы узнали о нашей клинике?
Ваш e-mail
Ваш телефон
Предпочтительная форма проведения консультации:
Как вас там найти?
Опишите, что вас беспокоит в состоянии кожи лица или тела
Есть ли аллергические реакции на:
Вредные привычки. Я...
Расскажите о перенесенных и хронических заболеваниях:
Есть ли хронические заболевания у близких родственников
Лицо: какой у вас тип кожи?
Какие из проблем кожи вы отмечали?
Как вы ухаживаете за кожей лица дома?
Опишите текущие проблемы вашей кожи:
Опишите проблемы кожи лица:
Как давно вы были у косметолога?
Какие аппаратные процедуры делали за последний год
Какие инъекционные процедуры (филлеры, биоревитализация, ботулинотерапия) делали за последний год?
Тело: Опишите, что вас беспокоит в состоянии кожи тела:
Как ухаживаете за кожей тела в домашних условиях?
Бывают ли у вас отеки?
Есть ли варикоз, сосудистые звездочки?
Беспокоит ли вас целлюлит?
Беспокоят ли вас растяжки (стрии) на коже:
Хотите нам еще что-то сообщить или задать вопрос?
Сделайте и загрузите фотографии фронтальной камерой телефона или компьютера при дневном освещении
Лицо полностью и отдельно проблемные области
Загрузите до 10 файлов с последними анализами (не старше 3 мес)
Будет полезен общий анализ крови, ТТГ, гомоцистеин, ферритин, В12, Железо (общий анализ), 25ОН D3, Кальций общий, холестерин общий, белок общий.
Ответьте на вопросы, чтобы пройти консультацию у эндокринолога
Нажмите «Отправить», чтобы специалист мог связаться с вами
Фамилия и имя
Ваш пол
Дата рождения
Ваша страна
Ваш город
От кого (или откуда) вы узнали о нашей клинике?
Ваш e-mail
Ваш телефон
Предпочтительная форма проведения консультации:
Как вас там найти?
Ваш рост, см
Ваш вес, кг
Есть ли аллергические реакции на:
Есть ли у вас вредные привычки?
Расскажите о перенесенных и хронических заболеваниях:
Хронические заболевания у близких родственников:
Беспокоит ли вас слабость?
Если да, то в какое время суток?
Есть ли слабость после 7-8 часового сна?
Беспокоят ли вас головные боли?
Как часто?
Связана ли головная боль с:
Как часто возникают перепады настроения (раздражительность, плаксивость, гнев):
Есть ли связь с менструальным циклом (для женщин)?
Испытывали ли вы проблемы с качеством кожи?
Для женщин: Есть ли связь с менструальным циклом и изменениями качества кожи?
Вы склонны к набору массы тела?
Есть ли излишняя тяга к сладкому?
Беспокоят ли вас ночные мочеиспускания?
Есть ли проблемы с половым влечением (снижение либидо)?
Есть ли у вас проблема избыточного потоотделения (в дневное или ночное время)?
Хотите нам еще что-то сообщить или задать вопрос?
Загрузите файлы (фото и анализы не старше 3 мес)
пригодится общий анализ крови, ТТГ, гомоцистеин, ферритин, В12, Fe общий, 25ОН D3, кальций общий, холестерин общий, белок общий; фотографии тыльной поверхности кистей рук, локтей, стоп
Ответьте на вопросы, чтобы пройти консультацию
Нажмите «Отправить», чтобы специалист мог связаться с вами
Фамилия и имя
Ваш пол
Дата рождения
Ваша страна
Ваш город
Это ваше первое обращение в нашу клинику?
От кого (или откуда) вы узнали о нашей клинике?
Ваш e-mail
Ваш телефон
Предпочтительная форма проведения консультации:
Как вас там найти?
Опишите, что вас беспокоит в состоянии кожи лица или тела
Есть ли аллергические реакции на:
Вредные привычки. Я...
Расскажите о перенесенных и хронических заболеваниях:
Есть ли хронические заболевания у близких родственников
Лицо: какой у вас тип кожи?
Какие из проблем кожи вы отмечали?
Как вы ухаживаете за кожей лица дома?
Опишите текущие проблемы вашей кожи:
Опишите проблемы кожи лица:
Как давно вы были у косметолога?
Какие аппаратные процедуры делали за последний год
Какие инъекционные процедуры (филлеры, биоревитализация, ботулинотерапия) делали за последний год?
Тело: Опишите, что вас беспокоит в состоянии кожи тела:
Как ухаживаете за кожей тела в домашних условиях?
Бывают ли у вас отеки?
Есть ли варикоз, сосудистые звездочки?
Беспокоит ли вас целлюлит?
Беспокоят ли вас растяжки (стрии) на коже:
Хотите нам еще что-то сообщить или задать вопрос?
Сделайте и загрузите фотографии фронтальной камерой телефона или компьютера при дневном освещении
Лицо полностью и отдельно проблемные области
Загрузите файлы с последними анализами (не старше 3 мес)
Будет полезен общий анализ крови, ТТГ, гомоцистеин, ферритин, В12, Железо (общий анализ), 25ОН D3, Кальций общий, холестерин общий, белок общий.

Для вопросов по удаленной консультации:
8 (915) 266-9725
admin@juliasherbatova.ru
Москва
Скатертный пер., 28