Путеводитель по статинам

Холестерин повышен и врач назначил статины, хотя вы чувствуете себя прекрасно. Тогда какой смысл пить статины, побочными эффектами к которым все пугают? Разумный вопрос. С помощью кардиологов Клиники Щербатовой — Константина Пана и Юлии Провоторовой — выяснили, чего у статинов и правда нужно бояться, и почему хорошие анализ на холестерин вообще не повод отказываться от лечения дислипидемии.

Про холестерин обычно вспоминают, когда в анализах обнаруживается повышенный показатель. Поэтому легко представить его чем-то вредным. Но все немного сложнее. 
Холестерин — это жироподобное вещество, не плохое и не хорошее. Из него состоят мембраны клеток, из него синтезируются стероидные (в том числе половые) гормоны, витамин D и желчные кислоты, которые помогают переваривать жиры.

Но из-за того, что как любой жир холестерин не растворяется в воде и не может свободно переноситься с кровью, он соединяется с другими липидами и белками. Так образуются липопротеиды. У разных липопротеидов — разные состав, плотность и задачи. И вот они могут быть «хорошими» или «плохими».

Липопротеиды низкой плотности, или ЛПНП — доставляют холестерин к клеткам. Это необходимый процесс. Однако при избытке ЛПНП их частицы могут задерживаться в стенках артерий и участвовать в образовании атеросклеротических бляшек. Поэтому содержащийся в них холестерин условно называют «плохим».

Липопротеиды высокой плотности, или ЛПВП — участвуют в обратном транспорте: забирают избыток холестерина из тканей и доставляют его в печень для дальнейшей переработки и выведения. Отсюда название «хороший» холестерин.

Есть еще общий холестерин — он показывает количество холестерина в составе всех липопротеидов. По его количеству можно получить общее представление о количестве холестерина в крови, и «хорошего» и «плохого».

Ну и триглицериды — отдельный вид жиров, которые организм использует как источник и запас энергии. Повышение уровня триглицеридов в крови тоже требует внимания.
Все эти четыре показателя входят в анализ под названием липидограмма, или липидный профиль.

Часть холестерина мы получаем с пищей, но большую часть организм производит сам — прежде всего в печени. Поэтому даже полный отказ от продуктов, содержащих холестерин, не означает, что его уровень в крови обязательно станет низким.

Уровень холестерина зависит не только от того, сколько и каких жиров мы едим, но и от того, сколько его образуется в организме, и от того, насколько эффективно печень удаляет ЛПНП из крови. На всё это влияет несколько факторов.

• Питание и образ жизни. Избыток насыщенных жиров в рационе может повышать ЛПНП. Избыточный вес и недостаток движения также способствуют нарушениям липидного обмена.
• Наследственность. Например, при семейной гиперхолестеринемии ЛПНП бывает значительно повышен уже в молодом возрасте. При этом человек может быть стройным, правильно питаться и регулярно заниматься спортом.
• Некоторые заболевания. Повышение холестерина может быть связано со сниженной функцией щитовидной железы, заболеваниями почек и другими состояниями. Сахарный диабет также нередко сопровождается изменениями липидного профиля.
• Возраст, гормональные изменения и лекарства. С возрастом уровень ЛПНП может увеличиваться. У женщин изменения нередко становятся заметнее после менопаузы. На показатели способны влиять прием некоторых лекарств.

То, что у вас высокий «плохой» холестерин, на самочувствии никак не ощущается. Но пока мы живем, он постепенно откладывается на стенках сосудов в виде атеросклеротических бляшек, на которые постепенно «налипает» холестерин. Из-за этого не только постепенно уменьшается просвет артерий, но и на этом месте с высокой вероятностью могут образоваться тромбы. Ну а тромб — это инфаркт или ишемический инсульт.

Статины — это препараты, которые уменьшают синтез ЛПНП (или того самого «плохого» холестерина) в печени и активнее захватывать их из крови. Благодаря этому уровень «плохого» холестерина в крови снижается, а я ним и снижается риск образования бляшек, тромбов и риск инфаркта и инсульта.

Не совсем: кардиолог учитывает всю липидограмму (общий холестерин, «плохой», «хороший» и триглицериды), возраст, результаты УЗИ артерий, артериальное давление, факторы риска (курение, ожирение, сахарный диабет, заболевания почек и другие диагнозы) и заболевания (перенесённые инфаркты, инсульты и установленный атеросклероз) и семейный анамнез.

При необходимости врач использует шкалу расчёта риска, например SCORE2 или SCORE2-OP, которые помогают оценить вероятность сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие годы.

Решение о приеме статинов зависит и от уровня ЛПНП, и от вероятности осложнений атеросклероза. Иногда достаточно изменить привычки и наблюдать за показателями. В других случаях откладывать приём лекарств не стоит.

Единой нормы для всех нет. Значения, указанные в лабораторном бланке, и индивидуальная цель лечения могут различаться.

В европейских рекомендациях используются следующие ориентиры:


При высоком и очень высоком риске также важно снизить ЛПНП как минимум на 50% от исходного уровня. В отдельных случаях врач может установить ещё более низкую цель. Например, ЛПНП 2,5 ммоль/л может быть приемлемым результатом для человека с умеренным риском. Но после инфаркта этого, как правило, недостаточно — даже если лаборатория не отметила показатель как повышенный.

Самостоятельно определять свою категорию риска по таблице не нужно. На консультации врач объяснит, какой уровень ЛПНП нужен именно вам и как его достичь.

Иногда — да. Изменение питания, физическая активность, снижение избыточного веса и отказ от курения помогают улучшить показатели и уменьшить сердечно-сосудистый риск.

Серьёзное повреждение печени из-за статинов встречается очень редко. Повышение печёночных ферментов возможно, но это не одно и то же.

Показатели АЛТ и АСТ могут увеличиваться по разным причинам. Небольшое повышение ещё не означает, что печень разрушается или препарат нужно немедленно отменить. Врач оценивает, насколько изменились показатели, есть ли симптомы, какие заболевания и лекарства могли повлиять на результат.

Именно поэтому печёночные показатели проверяют до начала лечения: важно знать, какими они были изначально. Если изменения обнаружатся позже, будет с чем сравнить.
Не каждое заболевание печени исключает приём статинов. Например, жировая болезнь печени сама по себе обычно не служит противопоказанием. При активном заболевании или выраженном повышении ферментов решение принимают индивидуально.

Перечень побочных эффектов в инструкции не означает, что они обязательно возникнут у вас. Но врачу нужно знать обо всех лекарствах, добавках и употреблении алкоголя: эта информация помогает подобрать безопасное лечение.

На фоне приёма статинов у некоторых пациентов могут появиться мышечная боль, слабость или судороги. Но прямой взаимосвязи между статинами и мышечной болью обнаружить пока что не получилось и ее связывают с т.наз. эффектом ноцебо, то есть когда пациент знает о побочном эффекте и из-за самовнушения испытывает неприятные ощущения. Если вы уже принимаете статины и испытываете боль в мышцах — обсудите это с лечащим врачом. Он может назначить анализ на креатинкиназу — КФК. Этот показатель поможет обнаружить повреждение мышечной ткани.

Риск сахарного диабета 2 типа (СД2) на статинах действительно немного повышается. Чаще это касается людей, у которых уже есть предрасположенность: предиабет, ожирение или метаболический синдром. Вероятность также зависит от интенсивности лечения.

Однако при обоснованных показаниях польза статинов для сердца и сосудов обычно существенно превышает этот дополнительный риск. Врач контролирует уровень глюкозы и при необходимости корректирует лечение.

Уже имеющийся диабет тоже не означает, что статины противопоказаны — наоборот, большинству с СД2 они особенно важны для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Препарата, который одинаково хорошо подходит всем, нет. Аторвастатин, розувастатин, питавастатин и другие статины различаются по силе действия, особенностям выведения из организма и взаимодействию с лекарствами.

Врач учитывает, насколько необходимо снизить ЛПНП, наличие смежных заболеваний, какие лекарства он уже принимает и были ли нежелательные реакции раньше.
Поэтому выбирать лекарство по принципу «знакомому помогло — и мне подойдёт» не стоит. Верно и обратное: неприятные ощущения на одном препарате ещё не означают, что вам противопоказана вся группа.

Чаще всего лечение статинами длительное, нередко — пожизненное. Особенно если уже есть сердечно-сосудистое заболевание, связанное с атеросклерозом, или семейная гиперхолестеринемия.

Дело не в привыкании: статины его не вызывают. Препараты помогают контролировать нарушения обмена холестерина и удерживать уровень холестерина после того, как этот показатель пришел в норму.

Именно поэтому статины не принимают курсами или устраивать «каникулы для печени».

Исчезновение бляшки — не единственный признак успешного лечения.
Опасность связана не только с её размером. При повреждении поверхности бляшки на этом месте может образоваться тромб, который резко нарушит кровоток. Так развиваются многие инфаркты и ишемические инсульты.

Снижение ЛПНП помогает замедлить развитие атеросклероза. Статины также способствуют стабилизации бляшек, уменьшая вероятность их повреждения. При интенсивном лечении некоторые бляшки могут уменьшаться, однако ожидать, что все они исчезнут, не стоит.

Статины были и остаются препаратами первого выбора для снижения холестерина — это одна из самых изученных групп препаратов; врачи хорошо знают, на сколько они снижают ЛПНП, как они влияют на риск инфаркта и инсульта и что происходит с пациентами на длинной дистанции. Поэтому не получится просто сказать: давайте вместо статинов принимать что-то другое.